近日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司公立醫(yī)院改革處處長(zhǎng)甘戈表示，今年全國(guó)公立醫(yī)院將徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代，“具有重大歷史意義”。

甘戈表示，公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)改的“重頭戲”和“主戰(zhàn)場(chǎng)”，公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，采取的是“分步走”的策略，縣級(jí)公立醫(yī)院改革2015年已全面推開，城市公立醫(yī)院改革在2010年啟動(dòng)了第一批17個(gè)試點(diǎn)城市的工作，2014年增加了17個(gè)城市，2015年擴(kuò)大到100個(gè)城市，2016年擴(kuò)大到了200個(gè)城市，覆蓋了全國(guó)近三分之二的地級(jí)以上城市，形成了區(qū)域聯(lián)動(dòng)改革的良好局面。今年，全國(guó)剩下的138個(gè)地市都要推開改革，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

國(guó)家將出臺(tái)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導(dǎo)意見

甘戈表示，6年以來，城市公立醫(yī)院綜合改革取得了突破性進(jìn)展。各地、各部門對(duì)公立醫(yī)院綜合改革重視程度更高，共識(shí)更多，推進(jìn)力度更大，改革取得了“兩升三降”的顯著成效。“兩升”指的是公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的比例上升，人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例上升；“三降”指的是醫(yī)藥費(fèi)用增幅下降，藥占比下降，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重下降。

甘戈表示，公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，重點(diǎn)是要推進(jìn)兩項(xiàng)工作：一項(xiàng)是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。今年，全國(guó)所有公立醫(yī)院都要實(shí)行藥品零差率銷售，建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)新舊機(jī)制的平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，回歸公益性。調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的核心是讓他們能夠得到陽光體面的收入、充分的職業(yè)發(fā)展空間和安全的職業(yè)環(huán)境。據(jù)悉，今年，國(guó)家將開展薪酬制度改革試點(diǎn)，重點(diǎn)是落實(shí)“兩個(gè)允許”，也就是允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員的獎(jiǎng)勵(lì)。保障可持續(xù)主要就是確保財(cái)政投入的可持續(xù)、醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)。另一項(xiàng)是建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的管理體制和治理機(jī)制。推行管辦分開、政事分開，推進(jìn)公立醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化，建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的內(nèi)部管理和外部治理機(jī)制。

“今年，國(guó)家將出臺(tái)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見。”甘戈說。

讓醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)靠服務(wù)吃飯

甘戈表示，取消藥品加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。一方面要加大政府投入，另一方面要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使公立醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)獲得合理收入。

甘戈表示，公立醫(yī)院改革是典型的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，核心是要實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，把握好改革的步驟與節(jié)奏。“首先，通過取消藥品加成，擠壓藥品、耗材生產(chǎn)流通使用環(huán)節(jié)的水分和規(guī)范診療行為等，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出空間。”

“其次，騰出來的空間馬上用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，調(diào)價(jià)的原則是‘總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位’，把藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查檢驗(yàn)等價(jià)格降下去，把手術(shù)、診療、護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格提上來，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。簡(jiǎn)單地說，就是要讓醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)靠服務(wù)吃飯，而不是靠開藥、開檢查單增加收入。”

“第三，在這個(gè)‘騰籠換鳥’的過程中，醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)助政策要同步到位、無縫對(duì)接，確保群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。”甘戈說。

“補(bǔ)償機(jī)制改革是一組措施，打的是‘組合拳’。取消藥品加成、降低藥品、耗材價(jià)格、提高勞務(wù)價(jià)格是補(bǔ)償機(jī)制改革的第一步，接下來應(yīng)加大力度同步推進(jìn)以病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，目的是改變公立醫(yī)院目前做大收入的運(yùn)行模式，同時(shí)，財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)院的功能定位和服務(wù)績(jī)效掛鉤，再配套臨床路徑、兩票制、收入分配制度改革等措施，激勵(lì)了公立醫(yī)院在不斷改善服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，主動(dòng)控制成本。一方面，不合理的醫(yī)療費(fèi)用得到了控制，醫(yī)保資金進(jìn)一步得到有效利用，有助于減輕居民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，實(shí)現(xiàn)了保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療成本和調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的改革目標(biāo)。”全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明教授說。

基層就診可獲得更高比例醫(yī)保補(bǔ)償

吳明表示，近期的政策一直在提推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，簡(jiǎn)稱“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。其中，醫(yī)保支付方式改革是核心，是撬動(dòng)公立醫(yī)院改革的杠桿，主要的措施是對(duì)于住院實(shí)施臨床路徑下按病種付費(fèi)，對(duì)于門診探索按人頭預(yù)付，引導(dǎo)醫(yī)院在保質(zhì)量的前提下主動(dòng)控制成本；壓低藥品耗材價(jià)格是關(guān)鍵，為醫(yī)院進(jìn)一步控制成本創(chuàng)造了條件，也為提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)格騰出了空間；“醫(yī)保”和“醫(yī)藥”方面的改革促使公立醫(yī)院運(yùn)行模式的改變，結(jié)合收入分配制度改革，目的是在規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。此外，通過醫(yī)保支付方式改革有助于推動(dòng)各級(jí)公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成利益共同體、責(zé)任共同體、發(fā)展共同體，使既往的無序競(jìng)爭(zhēng)變?yōu)橛行騾f(xié)同、推進(jìn)“上下”聯(lián)動(dòng)。

“同時(shí)，對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差別化醫(yī)保報(bào)銷比例，在基層就診可以獲得更高比例的醫(yī)保補(bǔ)償，在基層就診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例高于在大醫(yī)院就診，擴(kuò)大基層醫(yī)保報(bào)銷的藥物目錄，對(duì)于在上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)確診、明確了治療方案、長(zhǎng)期服用同一類藥物的患者，所需要的藥物都可以在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拿到。目的是引導(dǎo)和吸引患常見病、普通病的患者更多地利用基層服務(wù)，緩解大醫(yī)院看病擁擠的問題，還可方便居民看病，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源得到更有效的利用。”吳明說。

“考慮到醫(yī)生工作的技術(shù)性、專業(yè)性強(qiáng)，工作難度較大、時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大，工作責(zé)任重、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高且要終身學(xué)習(xí)等，在收入分配上應(yīng)該允許突破事業(yè)單位現(xiàn)行的工資調(diào)控水平。可以通過市場(chǎng)來體現(xiàn)，如果這個(gè)行業(yè)的吸引力不大了，優(yōu)秀人才都不愿意學(xué)醫(yī)了、不愿意做醫(yī)生了，說明薪酬水平?jīng)]有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。因此，在醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配上應(yīng)該逐步納入市場(chǎng)因素。”吳明說。